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Text File  |  1993-01-06  |  1.4 KB  |  69 lines
  1. #5600
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5600
  8. /* Para. 5600 Montana*/
  9. DECLARATION AS PROVIDED BY MONTANA STATS. 50-9-104
  10.  
  11.  
  12.             DECLARATION
  13.  
  14.  
  15.  
  16.     If I should have an incurable or irreversible
  17. condition that will cause my death within a reasonable
  18. short time, it is my desire that my life not be prolonged
  19. by administration of life-sustaining procedures. If my
  20. condition is terminal and I am unable to participate in
  21. decisions regarding my medical treatment, I direct my
  22. attending physician to withhold or withdraw procedures that
  23. merely prolong the dying process and are not necessary to my
  24. comfort or freedom from pain. It is my intention that this
  25. declaration shall be valid until revoked by me.
  26.  
  27.  
  28. Signed this ___________________ day of ______________
  29.  
  30.  
  31.  
  32.  
  33.  
  34. ________________________________________________________________
  35.  
  36. Signature - @001
  37.  
  38.  
  39. City of residence: @002
  40.  
  41. County of residence: @003
  42.  
  43. State of residence: @004
  44.  
  45.  
  46.  
  47.     The declarant is known to me and voluntarily signed this
  48.  
  49. document in my presence.
  50.  
  51.  
  52.  
  53. Witness:
  54.  
  55.  
  56.  
  57. _____________________________________________________________
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62. Witness:
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68. _____________________________________________________________
  69.